根据《市医疗保障局 市民政局 市财政局 市卫生健康委 市乡村振兴局 国家税务总局十堰市税务局 市银保监局关于实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法》（十医保发【2021】83号）“对摆脱贫困的县（市、区）在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。”现将有关内容通知如下：
（一）完善参保缴费资助政策。完善城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保个人缴费差异化资助政策。特困人员给予全额资助；低保对象给予每人每年320元资助，过渡期内逐步转为不低于个人缴费标准90%定额资助；返贫致贫人口、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口，在过渡期内按照个人缴费标准的50%给予资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年由同级财政分别按不低于当地2021年个人缴费资助标准的80%、50%、30%由给予资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。参加城乡居民医保的农村低收入人口同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。
（二）落实农村低收入人口应保尽保。落实城乡居民参保动员主体责任，确保参保率稳定在95%以上，重点确保农村低收入人口和稳定脱贫人口应保尽保。乡村振兴和民政部门依职能分工认定相应的农村低收入人口身份信息，分类及时将动态调整的信息数据传送给医保经办机构，做到信息共享、数据共建。医保经办机构要照单全收，在城乡居民医保信息系统中分类做好参保标识，确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围。农村低收入人口非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。
（三）调整基本医疗保险特殊人群倾斜性政策。实施公平普惠的基本医疗保险政策，取消特困人员、低保对象、农村低收入人口、稳定脱贫人口等特殊人群的门诊统筹、门诊特殊慢性病和住院等相关倾斜性支付政策，全市城乡居民享受统一的基本医疗保险待遇。
1、门诊统筹。全市执行统一的门诊统筹政策，取消特殊人群增加200元限额的倾斜性待遇。
2、门诊特殊慢性病。全市执行城乡居民基本医疗保险25种门诊特殊慢性病政策，取消健康扶贫补充险门诊慢性病政策。
3、住院。全市执行一级、二级、三级定点医疗机构分别为200元、500元、1000元，报销比分别为85%、75%、65%，年度封顶线10万元的统一标准，取消特殊人群减免起付线、提高报销比例和封顶线的倾斜性政策。
优化城乡居民医保高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制和健康管理，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。
（四）调整大病保险政策。在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、不设封顶线的倾斜保障政策。其他人员不再享受大病保险倾斜性支付政策。
（五）夯实医疗救助托底保障。农村低收入人口规范就医发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付费用（含住院起付费用）给予医疗救助，特困人员按100%救助，低保对象、返贫致贫人口按70%救助，其他农村低收入人口政策范围内个人自付费用超过1500元以上的部分按65%救助。门诊（含门诊特殊慢性病）及住院共用年度救助限额，年度救助限额5万元。
强化高额医疗费用托底救助保障。经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，救助对象年度累计政策范围内个人自付费用超过5000元以上部分，按95%的比例给予倾斜救助，不设限额。
（六）着力降低看病就医成本。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。医保部门要推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。完善医保协议管理，按协议约定按月向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。深化医保支付方式改革力度，全面推行住院按病种分值付费（DIP）。卫生健康部门要督促引导医疗机构强化医疗服务质量管理，在保障医疗质量的前提下，按照“保基本、兜底线”的原则，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格落实合理检查、合理用药、因病施治。严格控制医保目录外费用占比，农村低收入人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，过渡期内继续执行现行规定，即：县域内定点一级医疗机构不超过3%，县域内定点二级、三级医疗机构不超过8%，县域外省内定点三级医疗机构不超过10%。超出规定比例的医疗费用，原则上由医疗机构承担。
（七）引导实施合理诊疗促进有序就医。继续保持基金监管高压态势，加大对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品诊疗项目等行为的打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。运用医保智能监管信息系统，提升监管效能。完善举报奖励机制，鼓励社会公众参与监管。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等城乡居民医保待遇政策，按规定享受医疗救助倾斜政策。严禁无序就医，农村低收入人口未按要求办理转诊手续、不在省内定点医疗机构就医的，执行当地分级诊疗政策，不享受倾斜救助。
本实施办法自2022年1月1日起执行。既往与本实施办法不一致的，按本实施办法执行。
十堰市郧阳区医疗保障局
2021年12月31日
